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我市十大热门医保问题政策解答

发布日期:2017-07-12 来源:金华晚报 作者:胡哲南 字号:[ ]

  参加职工基本医疗保险后何时可享受医保待遇?参保人员在市区定点医疗机构住院享受什么医疗待遇?医保个人账户给家人共济是怎么回事?7月11日,我们整理出当前金华人最关心的十大医保热门咨询问题,并请市社保局有关专家进行了政策解答。

  一、什么时间为一个医疗保险结算年度?

  答:市区在校学生为当年9月1日至次年8月31日,其他参保对象为当年7月1日至次年6月30日。

  二、参加职工基本医疗保险后何时可享受医保待遇?

  答:由单位缴纳职工基本医疗保险费的,当月缴费,次月享受。例如:单位为张某3月10日办理参保手续,4月起开始为其缴纳了医疗保险费,5月1日起张某可以享受医保待遇。

  有雇工的个体工商户及其雇工和以自由职业者身份缴纳职工基本医疗保险费的,设立等待期,缴费满6个月后享受医保待遇。例如:王某3月10日办理参保手续,4月起开始连续缴费至9月,10月1日起王某可以享受医保待遇。

  三、待遇等待期内发生的医疗费能否报销?

  答:职工参保缴费满6个月的人员,中断参保后,在一年内再次参保并补缴中断期间的医疗保险费的,经批准,等待期内发生的住院医疗费用,个人先自负30%后,再按基本医疗保险政策规定处理。

  原已参保缴费的城乡居民,未在规定时间缴纳下一年度医保费的,在同一保险年度内可以补缴,但同一保险年度内,从缴费之日起的六个月内发生的住院医疗费用,个人先自负30%后,再按基本医疗保险政策规定处理。中断缴费期间发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

  四、到医院看病如何报销?

  答:正常享受金华市区基本医疗保险待遇的参保人员在市区定点医疗机构和省内异地就医联网结算的定点医疗机构看病,凭社会保障卡直接刷卡结算。

  在市区外其他定点医疗机构发生的非刷卡结算的医疗费用,职工、市本级大学及高中学生(含金华市外国语学校初中部学生)和金华开发区城乡居民到市社保局报销,其他区的城乡居民到所辖区医保经办机构报销。

  五、社会保障卡制卡期间的医疗费用如何报销?

  答:社会保障卡制卡期间,发生的门诊医疗费用,等领到卡后,在本医保年度内的6月20日前带上相关资料及制卡中心证明,职工、市本级大学及高中学生(含金华市外国语学校初中部学生)和开发区城乡居民到市社保局报销,其他区的城乡居民到所辖区医保经办机构报销;如果是住院医疗费用,在市区定点医疗机构出院时全额现金垫付挂账,等领到卡后,再到医院结算,退还医保统筹基金支付部分。

  六、哪些情况是不列入基本医疗保险基金报销范围的?

  答:1.在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的;

  2.应当由工伤保险基金支付的;

  3.应当由第三人负担的;

  4.在境外就医的。

  七、特殊(慢性)病种如何申请?需要哪些资料?

  答:职工、市本级大学及高中学生(含金华市外国语学校初中部学生)和开发区城乡居民到市社保局申请,其他区的城乡居民到所辖区医保经办机构申请。

  需要携带的资料有:《金华市区基本医疗保险特殊(慢性)病种申请鉴定表》(到医保经办机构或定点医疗机构医保办领取)、诊断证明书(二级以上医院副主任以上专科诊断证明书(盖专科科室章)),与申请病种相关病历的原件及复印件(提供近半年门诊病历或出院记录),与申请病种相关的化验、检查资料(详见《金华市区基本医疗保险特殊(慢性)病种申请鉴定表》背面)。

  八、参保人员在市区定点医疗机构住院享受什么医疗待遇?

  答:在一个医疗保险年度内,参保对象符合规定的住院费用,先由个人承担一定的数额(即起付标准),市中心医院1000元;市中医医院、人民医院、第二医院、广福医院等三级医疗机构700元;二级医疗机构500元;一级医疗机构300元;市区以外定点医疗机构1000元。在校学生和不在校未成年人起付标准减半执行。同一医保年度内第二次及以上住院的,起付标准按第一次住院起付标准的50%计算。住院年度最高支付限额,职工为18万,居民为15万。职工起付标准至最高支付限额间的医疗费用,由统筹基金和个人分别承担,起付标准至2万元(含)、2万元至最高支付限额,在职职工分别报销85%、90%,退休人员分别报销92.5%、95%。居民起付标准至最高支付限额间的医疗费用,由统筹基金和个人分别承担,按标准一缴费人员(每人每年缴纳500元)和在校学生、不在校未成年人,在一级医疗机构就医报销85%;在二级医疗机构就医的报销80%;在三级医疗机构就医的报销75%;按标准二缴费人员(每人每年缴纳300元)除在校学生、不在校未成年人,在一级医疗机构就医报销80%;在二级医疗机构就医的报销70%;在三级医疗机构就医的报销65%。

  九、医保个人帐户给家人共济是怎么回事?

  答:参保人员个人账户历年结余资金可以共济授权给参保市区基本医疗保险的一个或多个近亲属(配偶、子女、本人父母)使用。参保人员作为共济授权人时,不可同时接受他人共济授权。特殊(慢性)病种参保人员的个人账户历年结余资金不能共济授权他人使用。

  参保人员门诊就医、购药时,按市区医保政策由个人承担的自理、自付、自费医疗费用,本人个人账户当年及历年结余资金不足支付的,可由共济授权人的个人账户历年结余资金支付。

  十、个人医疗账户资金家庭共济怎么操作?

  答:市民可在医保经办机构内设的医保自助服务终端进行授权或解除授权;也可以通过金华市人力资源和社会保险网的个人社保自助服务,进入浙江省政务服务网进行实名认证后可操作如下:进入个人业务栏目中的“医保共济”进行绑定或解绑手续。


 
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