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关于《金华市基本医疗保险办法》解读稿

发布日期: 2018-11-23 来源: 金华市人民政府办公室 字号:[ ]

  为推进全市医保公共服务一体化,惠及全民,根据市委市政府推进基本医疗保险市级统筹的工作部署,制订《金华市基本医疗保险办法》,有关政策解读如下:

  一、制订背景

  (一)落实国家、省、市完善统一的城乡居民基本医疗保制度的需要。国家医疗保障局2018年部署要求,巩固完善医保市级统筹,有条件的地区可探索省级统筹,实现一市或一省范围内就医报销“无异地”。中共浙江省委十四届二次全会提出,加快统一设区市职工基本医保制度和城乡居民医保制度,实现基本医疗保险制度市级纵向统一。市委市政府加快推动公共服务领域都市区同城化需要,将实施医保市级统筹等工作为突破口,推动公共服务全域共享。

  (二)解决医保待遇不平衡不充分问题的需要。我市基本医疗保险统筹层次低,导致各县(市)政策碎片化严重,无法适应现代化都市区流动性、公平性、同城化医保服务要求。医疗资源分布不平衡,导致不同区域待遇差距悬殊,县域外就医保障不公平、不充分。因此,有必要加快推进全市统一的医保制度建设,实现全市全域同城同待同服务。

  二、主要政策解读

  (一)关于全市无异地

  《国家医疗保障局财政部人力资源社会保障部国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(医保发〔2018〕2号),巩固完善医保市级统筹,有条件的地区可探索省级统筹,实现一市或一省范围内就医报销无异地,提高城乡居民医疗服务利用公平性。我市将以医保市级统筹为突破口,全面推进公共服务同城化,打破行政分割和体制障碍,全面推进区域医疗资源共享,实现全市医保政策就医报销无异地和待遇水平无差别,提升群众就医满意度和获得感。

  (二)关于筹资水平

  1.一档(职工)筹资水平。用人单位基本医疗保险费与生育保险费合并缴费,由用人单位和参保人按规定缴纳。灵活就业人员按规定缴纳基本医疗保险费。具体缴纳比例由市医疗保险行政部门会同市财政局、市税务局提出报市政府批准后执行,缴费基数每年7月调整。

  2.二档筹资水平。由参保人个人缴费和政府财政补贴组成。参保人个人缴费以上年度本市全体居民人均可支配收入为缴费基数,以3.6%的比例按年缴纳。财政补贴按省标准确定。2019年个人年缴费标准1480元。

  3.三档筹资水平。参加基本医疗保险三档的,基本医疗保险费按年度筹集,由参保人个人缴费和政府财政补贴组成。参保人个人缴费以上年度本市全体居民人均可支配收入为缴费基数,以1.2%的比例按年缴纳,2019年个人年缴费标准500元。全市个人缴纳标准由市医疗保险行政部门每年公布。财政补贴水平由各县(市)根据“收支平衡、略有结余”原则确定。各县(市)可根据当地实际再增设一档个人缴费标准(下称增设缴费标准),以上年度本市全体居民人均可支配收入为缴费基数,以0.9%的比例按年缴纳,2019年个人年缴费标准380元。在本办法实施后3年内逐步实现个人缴纳标准和财政补贴水平全市统一。

  (三)关于缴费年限

  基本医疗保险一档(二档)参保人,达到或超过法定退休年龄且领取基本养老金时,缴费年限达到25年的,不再缴纳医保费,按规定享受医保退休待遇。二档年限可按1:0.5折算为一档缴费年限,一档参保人的高档年限可1:1计算为二档年限。

  (四)关于个人账户

  基本医疗保险一档参保人全部建立个人账户,有效提升职工医保参保人员的获得感和满意度。二档、三档参保人不建立个人账户。

  (五)关于统一基本医疗保险基金

  设立基本医疗保险基金一和基本医疗保险基金二两个科目,基本医疗保险基金一科目包括一档缴费收入,基本医疗保险基金二科目包括二档缴费、三档缴费和财政补助收入。条件成熟后,建立统一的基本医疗保险基金。

  (六)关于市级统筹基金

  设立基本医疗保险市级统筹基金。按全年除划入个人账户外的上年全市基金收入的2%筹集,筹集基金额度达到基金支付能力1个月以上后,不再继续筹集。基金支付能力下降到1个月内时,恢复筹集。县(市)基金当期收不抵支时,由市级统筹基金、县(市)按比例予以弥补。

  (七)关于待遇水平

  1.本市内住院待遇。基本医疗保险一档、二档参保人,在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的,在职参保人分别报销95%、88%、85%,医保退休人员分别报销95%、92%、90%;基本医疗保险三档参保人,在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的,分别报销90%、80%、75%。按增设缴费标准缴费的参保人,在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的,分别报销85%、75%、65%。

  2.市外住院待遇。参保人办理异地居住登记手续或经批准转院在市外医疗机构就医的,个人先自付10%,未经批准在市外医疗机构就医的,个人先自费20%,再按市外医疗机构报销比例报销。参保人办理异地安置、异地外派工作登记手续的,按市外医疗机构就医报销比例报销。市外医疗机构就医报销比例:一档、二档在职参保人为85%,医保退休人员为90%,三档参保人为75%。按增设缴费标准缴费的参保人为65%。

  3.规定病种门诊待遇。规定病种门诊分特殊病种门诊和慢性病种门诊。特殊病种门诊在一个医保年度内的起付标准为500元,起付标准以上的可报销医疗费用,按三级医疗机构住院报销政策支付。慢性病种门诊在本市内就医的,一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销,最高报销限额为5000元,三档参保人按60%比例报销,最高报销限额为2000元。

  4.普通门诊待遇。在市内基层定点医疗机构普通门诊就医的,由统筹基金按50%比例报销,市内其他定点医疗机构按20%比例报销。一档或二档参保人最高报销限额为3000元,三档参保人最高报销限额为1500元。

  (八)关于医保支持分级诊疗

  制订实施全市分级诊疗管理办法,建立健全分级诊疗病种目录,加强家庭医生签约管理和服务,完善分级诊疗医保差别化支付政策。对符合分级诊疗管理办法规定就医的,提高签约或选定基层医疗机构(下称选点)慢性病种门诊、普通门诊等报销比例和最高报销限额。鼓励参保人就近签约(选点)就医,提高山区基层卫生院慢性病种门诊、普通门诊等报销比例。

  (九)关于医保支付方式

  医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用,门诊实行以按人头付费结合责任医生签约(选点)、慢病管理为主的付费方式;住院实行在总额预算管理下按疾病诊断相关分组结合点数法付费方式(即按“病组点数法”付费)。

  (十)关于基金管理与监督

  加强基金管理与监督,明确各级医保行政部门、各相关部门职责。

  (十一)制度衔接

  统一全市基本医疗保险制度涉及500万参保人员切身利益,在总体待遇水平得到提升的同时,兼顾部分群体结构性调整导致待遇下降问题,通过设置过渡期政策,保障县(市)待遇水平总体不降低,实现政策有效衔接。

  (十二)附则。规定病种全市统一确定,根据实际情况进行调整。根据经济发展水平和医保基金运行情况,适时调整筹资和支付政策。



 
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