“金惠保”持续惠民还需走好关键几步

眼下，全国两会正在召开，老百姓关心的民生话题非常多，特别是聚焦减轻群众重特大疾病医疗费用负担等医疗保障工作受到广泛关注，对看病难、看病贵，大家有迫切解决的需求和愿望。

近年来，金华全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得突破性进展，尤其是“选缴保费法”大病商业补充医疗保险（“金惠保”）走出了金华特色之路。“金惠保”是如何破解群众因病致贫返贫难题的？项目有哪些创新亮点，如何更惠民？3月8日，金华日报《市民问政》栏目邀请市医保局党组成员、市医保中心主任朱远航，市医保局医药服务管理处处长江小州，金华银保监分局保险机构监管科科长陈莉做客融媒体演播室，与市民在线交流。

成效：金华首创选缴率达93%

主持人：为什么推出“金惠保”？参保人数有多少，人群结构怎样？有哪些成效？

朱远航：为了从源头减轻群众特别是困难群众重特大疾病医疗费用负担，破解因病致贫、因病返贫难题，进一步补强法定医疗保障功能，满足群众“小病不怕、大病敢看”的需求，金华市在2018年1月率先推出“金惠保”。

截至2022年底，“金惠保”选缴人数达到484万人，选缴率93%。该制度覆盖参加金华市基本医疗保险的参保人员。“金惠保”突破传统商业健康险承保规则，不设门槛，即不设置年龄、健康状况、既往病史等前置条件，充分体现普惠性。

主要成效有：一是有效破解因病致贫、因病返贫难题。制度首轮运行4年，共筹集资金55.25亿元，累计为全市41.5万名大病患者减轻负担48.5亿元，人均报销金额1.17万元，综合报销比例80%，居全省前列，其中50万元以上113人，人均报销金额73.36万元，100万元以上16人，人均报销金额131.79万元，较好地化解了重特大疾病灾难性医疗支出风险。二是实现基金有盈余、制度可持续。“金惠保”基金实行市级统筹，统收统支，确立了以个人缴费为主的可持续筹资机制，为制度长期可持续运行打下坚实基础。三是实现广覆盖的预期目标。“金惠保”参保人数从2018年的359.8万人提高至2022年的484万人，选缴率从2018年的70%提高至2022年的93%。全体参保人员享受待遇不区分病种，统一按费用额度保障，凸显了“金惠保”制度受益广覆盖。

优化：完善政策，多缴连缴可多得

主持人：请介绍一下“金惠保”保费方式、报销比例。

江小州：参加金华市基本医疗保险的人员可自愿选择“金惠保”，选缴保费每份100元，个人最多可缴3份，鼓励多缴多得，连缴多得。

缴纳选缴保费1份、2份、3份未满3年的，起付标准为22000元，报销比例在大病保险基本保费75%的基础上分别提高至76%、77%、78%，报销最高限额40万元，报销范围为合规医疗费用。连续缴纳选缴保费1份满3年的，起付标准为22000元，报销比例76%，报销最高限额60万元。连续缴纳选缴保费2份满3年的，起付标准为11000元，报销比例80%，报销最高限额80万元。连续缴纳选缴保费3份满3年的，起付标准6000元，报销85%，不再设立报销最高限额。连续缴纳选缴保费满3年的报销范围为合规医疗费用、合理医疗费用、符合规定的罕见病用药个人自费部分和原浙江省大病保险特殊用药费用。个人连续缴纳选缴保费3份满3年的，“金惠保”赔付最高。

主持人：罕见病群体健康是全体人民健康的重要一环，但罕见病用药保障特别是高值罕见病用药保障方面仍存在发展不平衡不充分的问题。基本医疗保险无法承担罕见病的高值药品费用，实际赔付率不高。请问罕见病在“金惠保”赔付范围吗？

江小州：2022年，金华市完善了“金惠保”政策。罕见病患者使用浙江省罕见病保障药品，用药费用经浙江省罕见病用药保障基金、医疗救助报销后，剩余费用纳入“金惠保”报销。如罕见病患者连续缴纳“金惠保”3份满3年，属浙江省罕见病保障的药费，经浙江省罕见病用药保障基金、医疗救助报销后，剩余费用超过6000元以上部分可报销85%。

不足：产品同质化，对部分群体吸引力低

主持人：记者发现不少市民不清楚“金惠保”。有的市民医保是单位或村集体缴纳的，认识还停留在原先的大病保险上。有的新金华人通过在金华读书的子女接触到“金惠保”。如何进一步提高“金惠保”的普及性？

江小州：金华市构建了政府统一组织、多方协作配合、缴费灵活便捷的征缴体系。每年10—12月，全市医保、税务、民政、教育等部门联合开展一次征缴“百日攻坚”行动，商保公司积极协同，进行广泛动员部署和政策宣传，力争符合条件的人员应保尽保。

主持人：“金惠保”对年轻人吸引力还有待提高，年轻群体更愿意购买针对自身情况的其他商业医保产品。如何提高产品对年轻群体的吸引力，改善产品群体结构？

江小州：年轻人因身体健康保险意识往往不强，存在侥幸心理。“金惠保”坚持用实际待遇、实际案例、实际数据不断深化群众感知，在口口相传中形成“家家少不了、人人都要缴”的共识，老百姓参保续保积极性持续高涨、认可度持续提升。实践证明，“金惠保”制度设计科学合理、贴近百姓，让百姓“无病安心，有病宽心”，因而受到市民普遍欢迎。

陈莉：“金惠保”是政保合作项目，具有价格惠民、门槛低特点。“金惠保”的设计理念以普惠、保本、微利为出发点，特别是没有既往病史等投保限制，取消等待期，是市场上一些纯商业性质的医疗保险所没有的。相信通过综合对比，“金惠保”对年轻人的吸引力也会提升。

主持人：与市面上其他类似医疗保险产品相比，“金惠保”有哪些优势？如何进行准确的产品定位？

陈莉：关于市场上一些纯商业性的医疗保险，尽管与“金惠保”有类似的医疗费用补偿责任，但不同程度存在投保限制（比如既往病史、年龄限制等），赔付金额一般有封顶，高保额一般需要支付高保费。“金惠保”医疗费用赔付范围包括合规医疗费用和合理医疗费用，连续缴纳3份满3年的保额上不封顶。

“金惠保”还可以用个人医保账户余额缴费。患者出院享受一站式结算服务，客户体验感更好，服务更便捷。

整治：严管立规，探索可持续发展模式

主持人：监管部门发文规范医疗健康保险业务：2021年6月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》；2022年2月，银保监会又下发了《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》等。监管部门发现了哪些突出的共性问题？采取了哪些方法来解决？

陈莉：近年来，城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，可能存在因为参保人逆选择导致项目不可持续问题。“金惠保”先行先试，进行了一些有益探索：发挥政府统筹作用，加强顶层设计；发挥保险专业服务，优化产品供给，承保机构加强市场分析，考虑年龄结构、历史赔付等综合因素，适当调整缴费标准和保障待遇，满足不同群体差异化需求，提升产品吸引力；发挥政保优势，有效控制风险，防止过度医疗，提高医保资金使用效率。

主持人：有市民提出，当前欺诈骗保形式多样，人工审核效率不高。这些问题如何解决？

江小州：守好“救命钱”，靠的是全方位、全覆盖、全过程的医保智能监管体系。金华市医保局针对欺诈骗保形式多样、人工审核效率不高等难点，建成DRG大数据监管、医保智能审核、人脸识别等5大监控平台，形成了全覆盖、全流程、全领域的基金安全智控机制。通过系统智能筛选，对疑点数据、重点医院进行平台预警，实现医保智能监管从合规性审核向合理性审核的转变，每月减少不合理支出近100万元。

针对医保监管力量不足的实际，“金惠保”承保公司建立了医保基金第三方监管中心，各县市设立分中心，协助医保部门开展现场稽核、驻点巡查等。在此基础上，引入第三方大数据公司对大病结算数据进行多维度分析与审核，提升数字化监管水平。

陈莉：关于保险欺诈，一直是监管部门，也是医保部门严厉打击的对象。就“金惠保”而言，金华银保监分局发挥保险机构网点多、分布广等优势，通过政保信息连通，推动保险机构建立医疗费用稽核专业团队，对大额赔付、异地治疗等开展稽核，与医保部门共同打击保险欺诈。

主持人：有网友问：县（市、区）和市区的产品定价是否统一？“金惠保”是否存在对县（市、区）参保人不公平现象？

江小州：“金惠保”实行全市统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一资金核算，资金实行统收统支。金华大市范围内所有参保人的待遇与缴费年限及份数相挂钩，人人公平享有。

主持人：“金惠保”如何可持续发展？下一步，各部门有哪些计划？

朱远航：收支平衡是制度运行的关键点。金华市围绕制度平稳运行目标，通过归集历年医疗医保收支的海量数据，预设保障水平。力争选缴率稳定在93%以上，做大基金池；定期开展运行分析，联动调整政策体系。综合考虑医疗费用增长、保险资金运行、基本医保政策变动等情况，对起付标准、报销范围等进行动态调整，进一步提高保障精准性；加强监管，尤其是对大额费用建立预警机制，严厉打击欺诈骗保。

陈莉：进一步落实浙江银保监局、市委市政府相关工作要求，加强与市医保局、财政局等合作交流，推动承保公司不断深化政保合作，健全完善内部管理制度，提高风险控制能力，加强专业能力建设，加大医疗保险人才培养和科技投入，运用科技手段有效提升运营管理能力和服务效率，不断提高保险服务民生保障的能力。