委托人：
法定代表人：　　　　　 职务： 　　　　电话：
受委托人：　　　　　　姓名：　　　　　 性别：　　　　 职务：
工作单位：　　　　　　　　　　　　　　 电话：
姓名： 　　　　　　　　性别： 　　　　　职务：
工作单位： 　　　　　　电话：

上列受委托人在我单位与 　　　
一案中，作为我方仲裁代理人。
代理人 的代理权限为：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人 的代理权限为：　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委托人： （盖章）

法定代表人： （签名或盖章）

年 月 日

注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。此委托书一式三份，一份由委托人存查，一份由代理人存查，一份递交金华仲裁委员会。